HVLA

HVLA

Che tipologia di tecniche sono? E come agiscono a livello fisiologico?

Iniziamo con lo spiegare l'acronimo HVLA che significa "High Velocity and Low Amplitude" technique. Vengono generalmente applicate da diversi terapisti manuali soprattutto da chi ha un approccio "strutturale", sia su articolazioni che, soprattutto, sul rachide.

Diverse teorie sulla loro efficacia

Partiamo da un concetto che sembra banale, ma non lo è. Il terapista manuale con questa tipologia di tecniche non "sposta" o "raddrizza" le vertebre o i diversi segmenti articolari nello spazio! Ma allora come mai queste tecniche riscontrano successo nella pratica clinica?

Le vecchie teorie biomeccaninche sono 4 e includono:

Il rilascio di liquido sinoviale tra i capi articolari

il ripristino del movimento tra i segmenti articolari

la riduzione delle aderenze periarticolari

il rilassamento di un muscolo ipertonico per effetto riflessogeno

Tuttavia queste ipotesi hanno diverse limitazioni poichè la diagnosi biomeccanica si basa sulla "palpazione" che chiaramente è operatore dipendente per cui non abbastanza specifico e quindi non riconosciuto  a livello di  letteratura scientifica.

In aggiunta , a conferma di ciò, la letteratura scientifica dimostra che non è possibile essere specifici al 100% con una HVLA, dimostrando che durante la tecnica si manipolano più livelli vertebrali per volta. Inoltre, diversi studi hanno provato, tramite l'utilizzo di immagini radiografiche, ad analizzare gli eventuali cambiamenti delle vertebre prima e dopo una HVLA riscontrando che non c'è alcuna modifica.  Ma se quindi non ci sono cambiamenti biomeccanici, come mai riscontrano una efficacia clinica?

Ipotesi neuro-fisiologiche

Si è ipotizzato quindi che lo stimolo che l'operatore dà utilizzando correttamente una HVLA, si basa su meccanismi "neuro-fisiologici". Infatti, si è visto che la forza meccanica applicata tramite la manipolazione è in grado di stimolare i meccanorecettori e le fibre nocicettive dei tessuti paraspinali. Questi input possono stimolare i processi di modulazione del dolore e di altri sistemi fisiologici del SNC.

Partendo da questo presupposto sono gli iniziati gli studi sui possibili meccanismi di efficacia delle HVLA.

A darci una mano in questo caso è una revisione di Gyer et al. (2019) in cui sono analizzati diversi articoli riguardanti la manipolazione

1. Stimolo neuromusculare

Come concetto base riprende l'ipotesi dello stimolo biomeccanico di "rilassamento del muscolo ipertonico per effetto riflessogeno". Infatti, tramite lo stimolo meccanico, si ha una "attivazione o inibizione dei meccanorecettori e nocicettori presenti nei tessuti paraspinali" portando all' inibizione del ciclo "dolore-spasmo-dolore". Ciò sarebbe in parte confermato da studi con EMG pre e post HVLA, riportando una diminuzione dell'attività muscolare. Tuttavia sono necessari altri studi poichè i risultati non sono sempre costanti e manca un controllo a lungo termine.

In aggiunta correlata a questa ipotesi è riportato un possibile effetto inibitorio sui motoneuroni alfa e gamma ed un miglioramento del range of motion (ROM) articolare con quindi miglior input propriocettivo. Se c'è un effetto sui motoneuroni significa che in parte viene coinvolto anche il tratto Cortico-spinale responsabile del controllo motorio. Quindi un possibile miglioramento della propriocezione.

1. Effetto analgesico

L'effetto analgesico è dato da diversi meccanismi:

INIBIZIONE SEGMENTALE: L'effetto meccanico della HVLA aumenterebbe lo stimolo sensoriale proveniente da i fusi neuromuscolari dei muscoli paravertebrali condotto poi delle fibre A-beta nei gate midollari e ridurrebbe così l'attività delle fibre A-delta e C responsabili di condurre il dolore.

ATTIVAZIONE DELLE VIE INIBITORIE DISCENDENTI DEL DOLORE: effetto sui sistemi inibitori "nonoppiodi" discendenti, per cui attivazione del "Grigio periacqueduttale" (PAG) e parte del tronco-encefalo che producono serotonina e noradrenalina che hanno effetto analgesico

RIDUZIONE DEL "TEMPO DI SOMMAZIONE" DOLORIFICO: questo fenomeno comporta un aumentata sensazione dolorifica data dal continuo segnale di dolore sul corno posteriore del midollo e l'HVLA (studi per ora solo in lombare) riportano una riduzione di questo segnale.

1. Effetto sul SNA

Per studiare gli effetti che le HVLA hanno sul Sistema Nervoso Autonomo (SNA), nei vari articoli sono stati analizzati diversi parametri che sono: skin blood flow, heart rate variability, riflesso pupillare ed il cambiamento della pressione sanguigna; tutti parametri che indicano l'attività del SNA. In diversi studi si riscontrano variazioni di questi parametri, ma solo nel breve termine. Welch and Boone (2008) suggeriscono che gli effetti si hanno sia sul sistema parasimpatico che ortosimpatico a seconda anche di dove viene effetuata la manipolazione. Vari studi riportano risultati diversi a seconda anche di pazienti sintomatici e non. Tuttavia si è riscontrato un aumento dell' attività delle aree  cerebrali deputate al controllo del SNA, come ad esempio dell'ipotalamo. Ciò ha comportato un effetto sull' asse ipotalamo-ipofisi-surrene con variazioni dei livelli di cortisolo salivari. Perciò c'è anche un effetto sul sistema neuroendocrino (con attivazione anche del sist. oppiode) e quindi anche sul sistema immunitario.

Conclusioni

Riassumendo, i precisi meccanismi d'azione delle HVLA non sono ancora stati stabiliti, ma gli esperimenti condotti sia su animali che su pazienti umani indicano che lo stimolo meccanico dato dalla HVLA comporti una serie di fenomeni neurofisiologici a livello del corno posteriore midollare. Ciò è responsabile di una cascata di risposte neurologiche che riguardano il SNC e il sistema nervoso periferico.

Gli effetti principali rilevati nei vari studi sono: cambiamenti nella neuroplasticità cerebrale, variazioni della eccitabilità dei motoneuroni, miglioramento della forza muscolare, aumento della conduzione corticale ed attivazione delle vie discendenti per la modulazione del dolore. Tuttavia questi effetti sono stati studiati solo nel breve termine e alcuni studi mancano di "qualità" (no control group, mancanza di un adeguato protocollo, ecc..). I futuri studi dovranno essere qualitativamente migliori  per ottenere risultati più precisi.

Schema riassuntivo dei possibili effetti delle HVLA

BIBLIOGRAFIA

• Bishop MD, Beneciuk JM, George SZ. Immediate reduction in temporal

       sensory summation after thoracic spinal manipulation. Spine J 2011;11 (5):440–6.

• Gyer, G., Michael, J., Inklebarger, J., & Tedla, J. S. (2019). Spinal manipulation therapy: Is it all about the brain? A current review of the neurophysiological effects of manipulation. Journal of Integrative Medicine, 17(5), 328-337.
• Herrero JF, Laird JM, Lopez-Garcia JA. Wind-up of spinal cord neurones and

       pain sensation: much ado about something? Prog Neurobiol 2000;6 (2):169–203.

• Kenney MJ, Ganta CK. Autonomic nervous system and immune system

       interactions. Compr Physiol 2011;4(3):1177–200

• Padayachy K, Vawda GH, Shaik J, McCarthy PW. The immediate effect of low

       back manipulation on serum cortisol levels in adult males with mechanical

        low back pain. Clin Chiropr 2010;13(4):246–52.

• Pickar JG. Neurophysiological effects of spinal manipulation. Spine J 2002;2 (5):357–71.
• Welch A, Boone R. Sympathetic and parasympathetic responses to specific

       diversified adjustments to chiropractic vertebral subluxations of the cervical

        and thoracic spine. J Chiropr Med 2008;7(3):86–93.